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开封医保支付方式改革“破冰前行” 让市民真正享受到改革发展的红利通许

财经新闻 2020-01-19 21:02124开封网-开封日报王予杰 李潇潇

全媒体记者 王予杰 通讯员 李潇潇  

2019年12月,家住顺河回族区蔚蓝加州小区的张女士因患急性化脓性阑尾炎,到我市一家一级医院进行治疗。未实行按病种付费前,治好这个病需要花多少钱,她不知道,医院也不知道。而当年我市实行了按病种付费,她一入院就知道了该花多少钱。由于张女士是到一级医院住院治疗,一级医院的限额标准是5400元,因此,报销后,她只需要付给医院1350元。张女士是2019年我市医保局大力推进医保支付方式改革而受益的一位普通患者。

医疗保障是老百姓最关心的民生问题之一,医保基金是老百姓的“救命钱“。医保领域改革涉及利益主体多、管理链条长、平衡难度大,2019年,我市医保支付改革被市委深化改革委员会列为2019年全市重点改革内容之一,同时被列为全市六个专项工作之一。在市委、市政府的坚强领导下,在市卫健、市场监管、财政等部门 和全市各级医药机构的鼎力配合下,该项工作有序、稳步推进。

加强总额控制 增强控费意识

市医保局在总结经验的基础上,制定出台了《开封市基本医疗保险付费总额控制管理办法》,内容包括基本原则、年度总额预算及指标分配、结算方式及办法、监督考核等内容,使我市医保基金总额控制管理工作更加规范,指标分配更加科学、透明,进一步提高定点医疗机构控费积极性和改革的主动性。

按疾病诊断相关分组付费 让老百姓的钱越花越细

2019年年初,市医保局制定了《深化基本医疗保险支付方式改革专项工作方案》,并通过公开招标,引进第三方平台开发DRGs付费系统。

市医保局负责人介绍说:“DRGs就是按疾病诊断相关分组付费,这是一种多元复合式的医保支付方式,让老百姓的钱越花越细。在这次医保支付改革中,DRGs是一个全新而复杂的概念,同时也是我市医保控费的一个‘利器’。”

据介绍,以前住院收费是按照项目结算,也就是说,做一项B超多少钱、吃某种药多少钱,这种方式简单也方便,但存在着资源浪费的现象,同时有产生过度医疗的可能。而现在采取的DRGs点数法把病种分得更细,比如说阑尾炎开刀,不同的年龄档次、有没有并发症、用腹腔镜还是超声刀开,都有相应的点值,通过点值的相加计算出住院医保应该支付的费用。

除了住院,门诊按照人头付费,人头付费就是根据医生的签约情况,再根据你的户籍所在地、单位所在地,把个人的门诊费用包干给某一个医共体。门诊根据你的情况来开药,不会乱开药,这样医疗成本也就能降下来了。

2019年,市医保局还积极开展病案首页和医疗保障全量数据报送工作,先后举办了4次培训会和多次研讨会,全面提高人员素质。目前已进入模拟测试阶段,在河大一附院、市人民医院等四家试点医院上线试运行,2020年6月以前,将在全市各级医院实施按疾病诊断相关分组付费。

108个常见病和多发病病种实施按病种付费

2019年8月以来,市医保局对全市二级以上 定点医院 近三年的数据进行分析,并和周边一些经济水平相近的地区进行数据比对,和各家医院多次协商谈判,制定了开封市按病种付费的实施方案。

自2019年12月1日起,首批108个常见病和多发病病种在全市一级及以上定点医院全面实施按病种付费,截至目前,全市共发生了923例按病种结算,社会反映良好。按病种付费预计每年将为全市老百姓减轻医药费负担2300多万元,减少医保基金支出3700多万元。

医共体改革让患者享受到优质的医疗服务

2019年,市医保局实施医共体医保支付方式改革。让钱越花越细,还能省药费。

“从长期来看,医院和医生控制好了医疗成本,百姓的药少吃了、检查少做了,相应的医疗浪费也减少了,那也是能够省药费的。”市医保局负责同志告诉记者,通过该项改革,一方面推动医疗机构去提升能力水平——因为如果能力水平不行,老百姓还是会去其他医院看病;与此同时,支付方式改革也有一定的约束性,在基层能力提升后,患者如果还是选择跨级看病、到统筹区外看病,那在医保报销上就有一个级差的比例,而这个比例并不是这次的改革才有的,一直以来都是这样推动的。

2019年,市医保局制定出台了《开封市紧密型县域医共体医保付费实施方案》和《考核细则》,对医共体实行“总额控制+按人头付费”管理,建立激励措施和调整机制,加强对县域医共体的医保考核,并给予相应的政策倾斜,推进医共体健康、可持续发展。

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